無限の世界

📝 新しく覚えたこと

学んだことを記録して、自分だけの知識の棚を作ろう。

📌 #1　IPOM＋

🗓 2026年7月30日

IPOM＋　intra peritoneal onlay mesh plus
縫合糸
メッシュ　
V-lok　エチボンド
体外結紮法　ローダーズノット　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

#IPOM＋

📌 #2　側方郭清

🗓 2026年7月30日

尾骨筋
最外側　内閉鎖筋
最内側　自律神経
アルコック管

上殿/下殿/内陰部動脈
尿管下腹神経筋膜
膀胱下腹神経筋膜
中直腸動脈
内陰部から下膀胱動脈
薄くなった先がS3
ゴールは肛門挙筋
臍動脈索
膀胱下腹筋膜は肛門挙筋に付着
　外側に肛門挙筋腱弓がでてくる
恥骨弓

#側方郭清

📌 #3　B型肝炎

🗓 2026年7月

基本は 3 種 HBs 抗原/HBs 抗体/HBc 抗体
HBs 陽性なら既感染
→ HBc の有無でワクチン(-)か自然感染(＋)か
HBc のみ陽性
→ HBs 抗体減衰の既感染、または Occult HBV 感染（HBV DNA でフォロー）
＜HBs 抗原陽性＞
肝機能検査（AST/ALT/γ-GTP/ビリルビン/アルブミン）
HBV-DNA 定量（ウイルス量）
HBe 抗原・HBe 抗体 感染力の指標
AFP（肝細胞癌マーカー）
肝硬変評価と内科へコンサルト

#B型肝炎

📌 #4　epidermoid　cyst

🗓 2026年8月16日

直腸背側の嚢胞性病変

＜鑑別＞

1. 先天性・発生異常性病変（頻度が最も高い）

  • 尾腸嚢胞（Tailgut cyst / Retrorectal cystic hamartoma）
    胎期の後腸（尾腸）の残遺組織から発生。女性に多く、多房性嚢胞を呈しやすいのが特徴です（一部悪性化の報告あり）。
  • 類表皮嚢胞（Epidermoid cyst） / 皮様嚢胞（Dermoid cyst）
    胎期の外胚葉の落ち込みによって生じる単房性〜多房性の嚢胞。
  • 前仙骨髄膜瘤（Anterior sacral meningocele）
    仙骨の骨欠損部を経由して、脊髄腔が仙骨前腔へ嚢胞状に突出したもの。穿刺すると脊髄炎や脊液漏を引き起こすため鑑別上極めて重要です。
  • 腸重複症（Duplication cyst）
    平滑筋層や消化管上皮構造を有する嚢胞。
  • 仙尾部奇形腫（Sacrococcygeal teratoma）
    三胚葉成分を含む腫瘍で、嚢胞成分と実質成分が混在することがあります。

2. 感染・炎症性病変

  • 直腸後膿瘍（Retrorectal / Presacral abscess）
    肛門腺由来の感染、Crohn病などの炎症性腸疾患、憩室炎、術後感染などが原因となります。
  • 毛巣病 / 毛巣洞（Pilonidal cyst）
    仙尾部皮下に生じる嚢胞・瘻孔で、二次感染を伴うと嚢胞状の腫瘤として認知されます。

3. 腫瘍性病変（嚢胞変性を伴うもの）

  • 神経原性腫瘍（Schwannoma, Neurofibroma）
    仙骨神経根などから発生し、腫瘍の増大に伴い内部に嚢胞変性や出血・壊死をきたすことがあります。
  • 脊索腫（Chordoma）
    仙骨の正中に発生する悪性骨腫瘍。粘液様変性や出血により嚢胞状に見える場合があります。
  • 胃腸管間質腫瘍（GIST）や平滑筋肉腫などの嚢胞変性

4. その他

  • 嚢胞性リンパ管腫（Cystic lymphangioma）
  • 仙骨前子宮内膜症（Presacral endometrioma）（女性の場合）

＜鑑別診断における臨床上のポイント＞

  1. MRIによる解剖学的評価: 仙骨（骨欠損の有無）や脊管との連続性を評価し、前仙骨髄膜瘤を除外することが最優先されます。
  2. 多房性か単房性か: Tailgut cystは多房性で周囲に壁肥厚や小嚢胞を伴うことが多く、類表皮嚢胞は単房性が多い傾向にあります。
  3. 生検・穿刺の可否: 前仙骨髄膜瘤のリスク（脊髄炎）や、尾腸嚢胞・奇形腫の播種・感染リスクがあるため、術前穿刺は原則として慎重に行うか回避されます。

＜治療アプローチ＞

1. 経腹的アプローチ（腹腔鏡下手術 / ロボット支援下手術）

病変が比較的高い位置（腹腔内寄りの骨盤深部）にある場合に選択されます。

  • 特徴: お腹に数箇所の小さな穴を開けてカメラと処置具を挿入して行います。
  • メリット: 視野が非常に良好で、直腸や骨盤内の神経・血管との境界を拡大観察しながら安全に剥離（はがす作業）ができます。傷口も小さく、術後の回復が早いのが利点です。

2. 経会陰・経仙尾骨アプローチ（経会陰 / 経尾骨法 / Kraske手術など）

病変が低い位置（肛門や尾骨のすぐ近く）にある場合に選択されます。

  • 特徴: お尻側（尾骨の下〜肛門の後ろ側）の皮膚を切開し、病変に直接アクセスします。
  • メリット: 腹腔内（お腹の中）を開けずに病変に到達できます。
  • 注意点: 良好な視野を確保するため、場合によっては尾骨（びこつ）を一部切除することがあります。

3. 複合アプローチ（お腹側＋お尻側の併用）

病変が非常に大きく、骨盤底から腹腔内まで広がっている場合に、腹腔鏡とお尻側からの切開を同時に行い、上下から摘み込むように剥離して摘出します。

手術の主なリスクと合併症

  • 直腸損傷・縫合不全
    嚢胞が直腸壁と強く粘着している場合、剥離の際に直腸の壁が傷つく可能性があります。損傷した場合はその場で縫合修復しますが、場合によっては一時的に人工肛門（ストーマ）を造設することもあります。
  • 排尿・排便機能障害（自律神経損傷）
    骨盤内には排尿や排便、性機能を司る「自律神経網」が通っています。嚢胞を剥離する際にこれらの神経が刺激されたり損傷したりすると、術後に尿が出にくくなる（尿閉）、便意の感覚が変わる、性機能障害などが生じることがあります。
  • 感染・膿瘍形成
    嚢胞の壁が破れて内容物（皮脂や角化物）が周囲に漏れると、術後に強力な炎症や感染（膿が溜まる）を起こすことがあります。そのため、手術では「嚢胞を絶対に破らずに丸ごと（一塊にして）摘出する」ことが極めて重要になります。
  • 局所再発
    嚢胞の壁（上皮組織）が一部でも周囲に残ってしまうと、数年後に再発するリスクがあります。

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📌 #5　右側結腸

🗓 2026年8月17日

右側結腸癌
medial　内側
cranial　頭側
inferior　後腹膜

223のリンパ節郭清症例では、頭側アプローチの受けづくりも良さそう。膵背との境界の郭清も安心感がある。

SMV前面をムキムキにするか1枚残すか。
223郭清ではICA/V処理後の郭清ラインは動脈神経叢側に広がる。

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📌 #6　PDM

🗓 2026年8月17日

PDM
根部処理はできるのか
直腸から上がってきて血管処理がよいのか

subPDM症例は比較的多く存在する
　2026/08/17症例もそう

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📌 #7　pT1大腸癌

🗓 2026年8月18日

pT1大腸癌の治療方針
sm1000μ以上のみの転移率1－3％
sm2000μ以上　転移率11％
大腸癌研究会のノモグラム参照

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📌 #8　腎筋膜

🗓 2026年8月18日

腎筋膜はダイヤモンド型に広がっている
そういわれると、内側の後半で、腎筋膜が性腺動静脈を包む膜と手
前の尿管の層に一層段差があるように見える

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📌 #9　ランマーク

🗓 2026年8月19日

1. 低カルシウム血症の予防と管理
2. 顎骨壊死・顎骨骨髄炎（ONJ）の予防

やること　月1回皮下注、その際にCa確認（補正）、内服予防、歯科口腔外科コンサル

1. カルシウム＋ビタミンD3 配合剤（第一選択） ランマークなどの骨吸収抑制薬による低カルシウム血症予防を主目的として開発された専用の配合薬です。
デノタスチュアブル配合錠（沈降炭酸カルシウム／コレカルシフェロール／炭酸マグネシウム）
2. 活性型ビタミンD3製剤（単剤） 腎臓でビタミンDを活性化する力が低下している場合や、個別の用量調節が必要な場合に選ばれます。
ロカルトロール（一般名：カルシトリオール）
アルファロール / ワンアルファ（一般名：アルファカルシドール）
エディロール（一般名：エルデカルシトール）
3. カルシウム製剤（単剤） 活性型ビタミンD3製剤と併用してカルシウムを補う場合などに用いられます。
カルチコール（一般名：グルコン酸カルシウム水和物 / 乳酸カルシウム水和物）
アスパラCA（一般名：L-アスパラギン酸カルシウム）
沈降炭酸カルシウム錠（一般名処方など）

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📌 #10　マイルズ

🗓 2026年8月21日

腫瘍位置大事、特に前壁は剥離面が一番近い、牽引で裂けやすい。
膣壁との境界で分かったこと。
　膣壁は薄皮まではいかないけど、だいぶ薄い
　厚みがある組織を感じるときは、もっと膣側によらないと腸管損傷を起こす
今日の症例は術後で前壁が腹腔側から進まなかったので、前壁のメルクマールが少なかった
　後壁、左右を270度くらい進んでから、膣/前立腺の見ながら角から落としてゆくか

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📌 #11　pylori除菌

🗓 2026年8月24日

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📌 #12　肺炎球菌予防

🗓 2026年8月26日

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📌 #13　臀部荒れの軟膏

🗓 2026年8月26日

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📌 #14　TAPP サンドイッチapproach長久

🗓 2026年9月1日

TVF　PLTF　APRS
スペルマティックシース、腹直筋間脂肪

右外鼠径
　外側approach　
　　ヘルニア門に3時方向から侵入、内鼠径超えるまで
　内側approach
　　内側臍ヒダをもってTVFを切る
　外側から精管を落としながら背側の腹膜切開
　外側から腹側の腹膜切開

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📌 #15　IRI　UGT1A1

🗓 2026年9月3日

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📌 #16　尿膜管遺残

🗓 2026年9月3日

カメラは臍に普通に縦割り、別部位にOpenでいれてもいいけど結局くり抜くなら。
上下2㎝くらい切開、筋膜上を円形に広く剥離は有効、閉創時も視野がよい。
頭側から逆U字状に全層切開し開腹。
尾側は筋膜を把持して裏に入るようにつなげて腹腔内へ落とした。
スマリトXS、5mmポートを臍横にいれて、5mmカメラで観察。
今回は尾側にもう一本5mmいれた。
今後は一本目は臍よりやや頭側でもよいかも。
尿膜管は途中は索状物としてもわからなかった。
膀胱洗浄して境界を確認、エンドループで結紮。
膀胱側から行う手法もあるみたい。
内側臍ヒダは左右とも途中でリガシュアーで渡ってしまった、その扱いは次回勉強。
多分、最初の入り次第では渡らずに温存できるのかも。

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📌 #17　

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📌 #18　

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📌 #19　

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📌 #20　

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📌 #21　

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📌 #22　

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📌 #23　

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📌 #24　

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📌 #25　

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